Het ontstaan van incidenten

Bij een incident is – na beheersing van eventuele schade en verdere risico’s – de eerste vraag meestal: wat is hier gebeurd? Een vraag die daar vaak snel op volgt, is de schuldvraag: wie heeft er iets verkeerd gedaan? Wie heeft het veroorzaakt? Wie is hiervoor verantwoordelijk? Wanneer het doel van incidentonderzoek is om ervan te leren, is het belangrijk de schuldvraag buiten de deur te houden. Schuld en leren sluiten elkaar namelijk over het algemeen uit. Het onderzoek moet zich richten op het ontstaan van het incident en de context waarbinnen het plaatsvond.

Onderzoek naar